FORM PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN POLIGAMI


Isi form berikut ini dengan benar dan sesungguhnya

DATA DIRI PEMOHON

Pemohon mengajukan permohonan izin poligami kepada (selanjutnya disebut sebagai TERMOHON):

KETERANGAN PERNIKAHAN ANTARA PEMOHON DAN TERMOHON

Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan yang bernama:

KETERANGAN LAINNYA